儿童慢乙肝，抗病毒治疗安全吗？

这是达医晓护的第3950篇文章

方医生发现来就诊的青少年儿童慢性肝病患儿当中，慢性乙型肝炎占了绝大多数。90%以上的患儿是妈妈患有乙肝，经过母婴垂直传播感染的。家长带慢乙肝儿童来看病，问得最多的两个问题是：医生，我想早点给他治好，有办法治吗？他这么小，药物治疗安全吗？会不会影响他的生长发育？

关于儿童慢乙肝治疗的安全性问题，方医生就一个正在治疗中的案例，向大家科普一下。

佳佳在3岁体检时发现感染了乙肝，5岁多的时候妈妈带佳佳到方医生门诊来看病。

佳佳看起来活蹦乱跳的，在诊室里面一双小手也是一刻不停地东摸摸西摸摸，调皮得很，一点也不像是生病的样子。

方医生问佳佳妈妈：“妈妈是不是也患有乙肝？”

“是的。”佳佳妈妈有点愧疚，总觉得孩子得病都是自己的错。

“那你怀孕期间有检查过吗？”

“我从小就是乙肝大三阳，肝功能一直正常，医生说不需要治疗，所以从来没有治疗过。怀佳佳时我也问过妇产科医生，医生说不需要服药，出生后打针（乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白）就可以了。佳佳出生后，我也认真按照医生的建议，按时给佳佳打了针（乙肝免疫球蛋白），打了乙肝疫苗。原本以为没事了，可是没想到还是传染给了孩子。方医生，你说佳佳打了针怎么还会传染呢？”妈妈觉得很委屈也很无奈。

“是的，如果妈妈是乙肝大三阳，在宝宝出生后要打乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白，这样可以阻断85-90%的母婴垂直传播的发生，但是仍然会有10-15%的宫内发生的传染不能被阻断掉。这时候就需要妈妈在怀孕24-28周的时候服用安全的抗乙肝病毒的药物，一直服用到宝宝出生后，这样配合出生后打乙肝疫苗和免疫球蛋白，基本上可以达到100%的阻断。”方医生耐心地解释。

“那现在孩子还这么小，能治疗吗？”妈妈急切地问。

“孩子3岁就发现了，为什么5岁多了才来治疗呢？”方医生觉得有点奇怪。

“当时也找医生看过，医生说肝功能正常，不需要治疗。再加上孩子太小了，怕治疗不安全，所以拖到现在。”

“经常结果提示佳佳是乙肝‘大三阳’，病毒量比较高，肝功能轻度异常，建议口服药物联合干扰素治疗。儿童期还是要尝试治疗的，根据既往的临床研究报道和我们的经验，儿童慢乙肝年龄越小治疗效果越好，我们总结了既往治疗的数据发现，6岁以内的孩子50%以上可以达到临床治愈（乙肝病毒感染的标记物表面抗原转阴伴有或不伴有表面抗体的产生）的目标。”

“方医生，孩子这么小，治疗药物会不会影响她的生长发育？”佳佳妈妈问了家长们都关心的问题。

“其实，所有的药物在临床上市前都不会拿儿童做安全性和有效性的实验。儿童的药物安全性都是在药物上市后在真实世界当中完成的。药物上市后用于治疗具有适应症的各种不同类型的成人，安全性和有效性得到进一步验证后，再使用到大龄儿童，然后再进一步使用到更小年龄的适应症儿童。

我们来看看我们国家的慢乙肝防治指南中，儿童抗乙肝病毒治疗药物的变迁：2005年的指南中适用于儿童治疗的抗病毒药物只有普通干扰素和拉米夫定，而且只能只用于12岁以上的儿童，2010版的指南也是一样的；到2015版指南中就增加了恩替卡韦和富马酸替诺福韦，淘汰了拉米夫定，富马酸替诺福韦适用于12岁以上的儿童，而普通干扰素的年龄则放宽到1岁，恩替卡韦适用于2岁以上的儿童；2019版的指南中则增加了富马酸丙酚替诺福韦酯和α聚乙二醇干扰素，分别适用于12岁以上和5岁以上的儿童，而富马酸替诺福韦的适用年龄则扩大到2岁以上；2018年美国的FDA已经批准α聚乙二醇干扰素适用于3岁以上的儿童慢乙肝患儿。既然这些药物被批准用于治疗儿童慢乙肝，那就说明这些药物治疗的安全性是有保障的。”

方医生一边说一边打开2019年慢乙肝防治指南电子版给佳佳妈妈看，佳佳妈妈记不住那么多绕口的药名，但是她明白了一点，那就是佳佳的病是有药可治的。

佳佳妈妈还是不放心，“我听说干扰素的副作用很多，孩子还小，会不会影响她正常上学呢？”

“是的，干扰素是有副作用的，第一针打了以后绝大多数孩子会出现发冷、发热、肌肉疼痛、疲乏无力、恶心呕吐和头痛等症状，一般可能持续1-3天左右，第二针以后这些症状就基本消失了。”方医生给每一个家长都是这样一遍遍地解释。

“还会有其它的副作用吗？”佳佳妈妈想把心中的疑问都想问清楚。

“有的，后面最常见的副作用还会有血细胞（包括白细胞、中性粒细胞、血小板）的下降，还有的孩子会出现轻度的贫血；也可能会出现脱发；另外一个常见的反应是肝功能转氨酶的升高，但是转氨酶升高是一个好的现象，说明孩子的免疫系统被激活了，免疫激活发挥作用的话会取得一个更好的结果，在治疗的过程中我们希望转氨酶会升起来，我们只要把控好，让转氨酶在一个可控的范围内波动就好；极少部分患儿还会出现甲状腺功能异常、尿常规异常等。”

方医生接诊的儿童患儿很多，对于常见的副作用很熟悉，对于家长们的担心她也能理解，都坦诚相告，这样让家长有足够的心理准备，遇到副作用的时候也就不会太紧张。

“那这些副作用有办法处理好吗？”佳佳妈妈还是很担心。

“当然有，但是我要提醒家长，在打干扰素的时候，一定要和医生密切配合好：治疗的过程中一个月会有一次小检查，三个月会有一次大检查。这样如果有副作用的话，我们会及时发现、及时处理，以保证孩子能够安全地打下去。”

“那干扰素会影响孩子生长发育长个子吗？”佳佳妈妈问了家长们最担心的问题。

“一般在打针期间，有些孩子可能会出现个头发育变慢的问题，但是停药以后孩子的个头和体重会发生追赶性的生长，和同龄的儿童没有什么显著的差别，所以不用太担心。根据一项针对4103例经α-干扰素治疗的儿童进行长期（平均5年，最长10年）追踪研究，发现α-干扰素不仅不影响儿童正常发育，反而降低了肝功能损害导致的肝性营养不良和肝性侏儒。”

心中的疑虑全部打消以后，佳佳妈妈决定按照方医生的方案给孩子治疗：聚乙二醇干扰素联合恩替卡韦。方医生细心地加了佳佳妈妈的微信，以确保在治疗的过程有问题可以及时得到解答，保证孩子能顺利地接受治疗。

“家里有退热药吗？”方医生知道大部分孩子家里有退烧药，没有的话她会开几片对乙酰氨基酚或者口服液给家长备用。

“有的，孩子有时候感冒发烧，我刚刚才从医院开过的。”

正如方医生所预料的那样，佳佳打第一针后出现了最常见的发热、肌肉疼痛、疲乏无力、头痛、恶心等症状，因为前期佳佳妈妈已经有心理准备，所以也没有太紧张，给孩子退热处理、多喝水，持续了大概2天时间，上述症状就基本消失了，孩子依然活蹦乱跳的。

佳佳的治疗效果很好，病毒定量、乙肝表面抗原、e抗原一直在持续下降中。治疗的过程中，佳佳也出现了血细胞的下降、转氨酶的显著升高，服用了升血细胞和保肝的药物。治疗半年的时候，佳佳的乙肝病毒从10的8次方下降到2次方，表面抗原从46580 IU/L下降到3120 IU/L，e抗原水平从1270下降到68；治疗1年的时候佳佳的乙肝病毒已经低于20了，表面抗原从3120 IU/L下降到13 IU/L，e抗原水平从68下降到2.3，治疗1年半的时候，表面抗原从13 IU/L下降到检测不到（低于0.05），e抗原水平也检测不到了，现在佳佳正在巩固治疗当中（巩固治疗的时长是达到表面抗原转阴后至少半年，表面抗体水平足够高就可以考虑停药了。）