郎景和院士：外科三论和三论外科

谭先杰大夫：为什么说外科是神圣的？

郎景和院士：因为外科医生有特权进入人体！我们只有敬畏与爱护，绝不可有任何技术与器械的炫耀。我很久以前就写过一个条幅：“外科解剖刀就是剑”。剑可以救人，也可以伤人。要记住希波克拉底的话：首先，请不要损伤！我最近写过另外一个条幅：“外科医生最神圣、自信的时刻是在手术台上：作为术者，都得跟你做；作为指导，都得听你做。不是主观、武断，这是战斗！。既然是战斗，既然如此神圣，外科医生就要善用手中的剑，无论是手术决策，还是手术的实施，都很重要。对患者而言，它关系到身体健康和生命安危；对医者而言，它关系到医疗质量和职业生涯。

谭先杰大夫：您对外科的论述很多，其中一个讲演是《外科三论和三论外科》，开头就提到了数字3、6、9的玄妙，您能稍作解释吗？

郎景和院士：好的！无论在东方还是西方，3、6、9都是大数。《道德经》说：道生一，一生二，二生三，三生万物。我们说三山五岳、三山五湖，不是指三座山，而是指全部的山。我曾经问过一个山西朋友，什么叫三晋大地呀？他说是不是指晋南、晋中、晋北？实际上三晋大地就是整个山西；再比如三秦大地、三楚大地。9就更大了，九天揽月、直上重霄九、一言九鼎，九可以说代表整个宇宙。在西方，一生拥有700多项发明，其中包括交流电和无线通讯技术的尼古拉·特斯拉（Nikola Tesla）说过一句耐人寻味的话：“如果你明白了3、6、9的秘密，你就会拥有开启宇宙的钥匙。”因此，3、6、9可以说代表了宇宙万物的规律。就外科而言，有很多事情可谈，我总结为9个三，这里先讨论如下五个“三”：外科三要素、外科三原则、外科三误区、外科三忌讳、外科三境界。

外科三要素

谭先杰大夫：请您先谈谈外科三要素：决策、解剖和技巧，如何看待它们之间的关系？

郎景和院士：提三要素是为了讲演的需要，实际上对于手术而言，主要有2个因素：一个是决策，另一个是技巧。解剖是决策和技巧的保障，其中决策占75%、技巧占25%。临床诊治中的正确与错误，包括责任心、技术水平、临床经验、思维能力和方法，后两者与哲学相关。临床决策是思维、判断和设计。

临床决策的基本原则是什么？是充分的事实和证据、周密的设计和方案、审慎的实施和操作、灵活的应急和应变、全面的考量和考虑。临床决策需要全面的病史询问、物理学检查、影像学检查和实验室检查，在此基础上，做出诊断和鉴别诊断，并制定治疗方案，包括手术治疗。后者又包括手术范围、手术方式、麻醉方式、手术入径的选择，甚至切口的选择，手术中可能遭遇的问题和预案，术后恢复中需要注意的问题等。

手术的实施就是通过技巧来完成临床决策的过程。技巧是各种外科基本手法（切剪、缝合、结扎、止血等）的娴熟掌握和灵活应用，是由经验和熟练升华而成，内含手术者的观念和体验。技巧和动作快捷并不是一回事。技巧是建立在对手术深刻理解的基础上，常常带有手术者的独特性，资深医师应该形成自己的手术风格。技巧很重要，但正确的决策最重要，否则就像开汽车，你驾驶技术可能不错，但如果方向不对，南辕北辙，走错了路，就不会到达目的地。

谭先杰大夫：提到开车，您说过解剖就是行车路线。

郎景和院士：对！解剖学是最主要的医学基础学科，是外科手术的基础。近代人体解剖学的创始人安德烈·维萨里（Andreas Vesalius）和著名画家列奥纳多·达·芬奇都做过很多实际的解剖，充满传奇。王清任是清代著名医学家，是中国为数不多的解剖学家。他曾多次做过“以畜较之，遂喂遂杀”的动物解剖实验，还通过实际解剖把他了解的人体内脏绘成脏腑图，著成《医林改错》。

实际上，外科就是解剖，是为了治病的需要，在活的人体上进行的解剖！解剖就像行车路线，如果路线不清，一定无法行走，甚至误入歧途。所以，无论做到何等水平的大夫，都要不断复习解剖、印证解剖、研究解剖，养成阅读解剖图谱、描绘手术图解的习惯。作为外科医生，要做到：清清楚楚解剖，明明白白手术，勤勤恳恳工作，开开心心生活。

外科三原则

谭先杰大夫：您说外科的三原则是规范化、个体化和人性化。如何理解和协调它们？

郎景和院士：规范化就是诊治原则，是基础、是守则；个体化就是手术要因人而异，要考虑病人及其疾病，还要考虑医生及其技能；人性化就是以人为本，包括微创化。在选择诊治方式的时候，要兼顾医患双方，医生要选择最有把握施行的方式，并且是病人最情愿接受的方式，既要保证治疗的有效性，也要保证安全性。换句话说，应该是这个方法、这个手术适合这个病人和其疾病；而不是让这个病人和其疾病适合你的方法、你的手术。

谭先杰大夫：说到规范化，您常常引用“规则之外无一物”这句话，如何理解？

郎景和院士：这句话是奥地利哲学家维特根斯坦的名言，我是这样来引用的：如果我们的规则定了，比如指南或者规范，就要按规则来办。指南或者规范当时可能并不完善，但也得遵守。当然，经过实践，规则也会基于新的循证医学证据进行修改，但任何人随意去修改就不对了。按规矩办事，国有国法，家有家规，看病、手术也一样。没有规矩，不成方圆。峨眉山万年寺有一个门匾，上书“以戒为师”四个字。非常好！意思是如果住持不在，师父不在，小和尚们怎么办？按戒律办，这就是以戒为师。

谭先杰大夫：在协调规范化、个体化和人性化，尤其是妇科手术如何选择开腹手术、阴道手术和内镜手术的时候，您喜欢展示这张图，请您详细讲讲好吗？

郎景和院士：这张图我使用很长时间了。我认为无论是对医学生、年轻医生，甚至对资深医生，都是适用的。对于一种疾病，怎样选择治疗方案；对于一种手术，如何选择适应证，这些在教科书上都会写，在诊治规范上也会写。但我认为，一个重大缺憾就是过分突出了什么病适合给予什么治疗，或者做什么手术，而忘掉了“两个人”：一个是得了病的病人，一个是看病开刀的医生。这两个人很重要，如果把他们忘掉了，只讨论某个病适合做什么治疗或者手术，你不觉得有缺憾吗？！

比如阑尾炎，可能需要手术切除阑尾，早期使用抗生素也可能不切，这我们都知道，但实际上要考虑的问题会更多。我得阑尾炎的时候已经60多岁了，切口开在哪里，开多大？给我做手术的外科专家想了很久才决定，他想到我年纪比较大，需要开一个稍微大一点儿的切口，可以全面探查一下腹腔脏器。你看，这与给年轻人或者小孩做阑尾炎手术的时候考虑的就不一样。

再比如，病人可以选择腹腔镜手术，你是腹腔镜专家，你会选择做腹腔镜；我觉得我腹腔镜做得没那么好，开腹手术更拿手，我会选择开腹。如果病人追求美观，希望做腹腔镜，我会推荐他找你。也就是说，同样一个病，医生不一样，病人不一样，最佳的方案就不一样。所以，我认为临床决策中需要考虑4个因素：疾病、病人、医生、方案。任何手术都有适应证（indication）和禁忌证（contra-indication），但我认为还应该有一个“不适应证”，或者可以称为non-indication。有的手术，虽然不一定属于禁忌，但也不一定就合适。

外科三误区

谭先杰大夫：您说外科有三大误区，分别是独一、最好和常胜。我理解这也是妇产科手术决策和实施中的三大陷阱。为什么“独一”居然是误区呢？独一无二、独门绝技，不是“武林高手”们的毕生追求吗？

郎景和院士：这不应是毕生追求！一个人，一个医生，如果说只能用一种方法、一种方式、一种术式来处理问题，肯定危险。这会将你带入误区，你这个方法好像是独一无二的，对你来讲非常拿手，但可能不适合病人。你遇到的情况，不是你这一种方法能解决的。我们每个人都有擅长的，一定也有不擅长的。因此，一个成熟的外科医生，一定不能只靠一种手段、一种方式、一种术式来进行治疗。

我们有一句话：一个做腹腔镜的医生，要随时准备做好转开腹的准备。如果不会开腹手术，转成开腹也于事无补，只会更加慌乱。如果你内镜手术很好，但开腹和阴道手术不行，我认为你就不是一个好的内镜专家。

请记住：一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自已的特长。我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科手术；不能，也不应该要求所有妇科医生都用一种方式施行任何手术！

谭先杰大夫：您说外科的第二个误区是“最好”，如何理解？

郎景和院士：因为，没有最好，只有更好！我们要做到安全诊疗，即更好地把握适应证和禁忌证，减少损害和不良事件；我们要做到优化诊疗，即提高临床诊治效果，以期最佳的病变消除、最快的术后恢复和最理想的健康效果；我们要做到节约诊疗，即尽可能节约医疗资源和成本，不论对于患者或者国家，减少不必要的检查和干预。

谭先杰大夫：常有媒体报道某地或某大夫在手术方面创了记录，比如切肿瘤的大小、手术的难度等等，对于这种在手术方面的创记录的报道，您如何看？

郎景和院士：医生不是去跑马拉松，也不是去跑100米，追求记录实际上没有意义。第一，手术是一个非常重要的事情，人命关天，你是在一个活的人、一个有血有肉的机体上操作，不是比赛，不是炫耀，对吧？用不着炫耀，也无记录可谈；第二，你认真地去治病，去开刀，不要想我能切多大瘤子，我能用多快的速度，这种想法本身就不够人道。

被称为开创了“现代妇科手术典范”——通过根治性子宫颈切除治疗子宫颈癌的法国医生丹尼尔·达尔让（Daniel Dargent）有一段名言：外科医生的职责并不是创造吉尼斯世界纪录，而是让他们的患者信任他们自己，并为患者提供最适合的治疗手段。

谭先杰大夫：为什么常胜也是误区？如何看待诊疗或者手术的零失误？

郎景和院士：常胜肯定是误区。常胜根本就不存在，无论是久经沙场的将军，还是辛辛苦苦工作的医生，都不可能常胜。我前天刚写过一个条幅：一个医生或者一个外科医生一辈子都没出过错，不论自诩，还是别人宣传，都不要相信。

我曾经说过，如果你的手术没有发生并发症，也许说明你做的手术还不够多。我很欣赏这段话：“我们都想把工作做好，当我们工作做的非常多的时候, 我们所遭遇的危险，就像工作做的非常少的时候一样多了，值得我们琢磨、品味。

大专家和小大夫一样，也会犯错误，但后者犯的多半是小错误，前者犯的却可能是大错误。比如腹腔镜手术，小大夫顶多是充气不好，造成皮下气肿或血肿；大专家犯的错误就不一定了，可能是把血管弄破了、把膀胱弄破了、把肠子弄破了、把输尿管弄断了，问题更复杂，后果更严重！

谭先杰大夫：说到内镜手术，目前内镜手术开展的越来越广泛，并发症也随之而来。您能否谈一谈您的体会，或者给我们一些忠告呢？

郎景和院士：2000年，中华医学会妇产科学分会成立内镜学组，目标是让中国的妇产科医生都能够掌握内镜手术，把它变成21世纪妇产科医生的一项必备技能。20多年过去了，我们自豪地说，在妇科内镜技术领域，从理念上，我们从跟随者变成了参与者；在会议里，我们从听讲者变成了讲演者；于手术中，我们从观摩者变成了示教者。包括机器人辅助腹腔镜手术，虽然起步晚，但我们现在做得相当好。还有单孔腹腔镜、经自然腔道腹腔镜、各种妇科肿瘤内镜手术等。

即使如此，我们仍然不能说能用内镜代替一切手术方式。因为我们收治的病人病情比较复杂，手术难度比较大，有的病人不适合做内镜，如果我们人为追求全用内镜手术，就一定会发生问题。

内镜手术还带来了新的并发症，尤其是各种新的能量器械的广泛使用，可能造成各种脏器损伤。不论过去、现在或者将来，无论年轻医生抑或比较有经验的医生，甚至内镜技术专家，都有可能遭遇不同的危险，警惕“微创”变“巨创”！

谭先杰大夫：说到能量器械，您引用过希波克拉底的话：药治不好的要用铁，铁治不好的要用火。如何理解？

郎景和院士：这句话我引用得很早，但是以前我不明白什么叫药治不好的要用铁，铁是什么？铁治不好要用火，火又是什么？最近两三年我才体会到了这句话的意思：药治不好的要用铁，就是外科器械，对不对？铁治不好的要用火，火就是各种能量。无论单双极、超声刀、百克钳、能量平台等，都可以归结为火。几千年前希波克拉底把这个看出来了，也许是我们演绎的，也许是我们猜测的。总之，我认为他说得很对。

能量器械为手术带来了方便，甚至给医生带来了底气，尤其在止血方面。然而，能量器械同样是双刃剑，也可能导致副损伤，比没有能量器械的“冷兵器”时代，肠管、血管、输尿管损伤的发生率上升了，有些损伤让人莫名其妙。所以，关于内镜和能量，我有一句话：成也内镜，败也内镜；好也能量，孬也能量！

回到你所说的常胜的问题，可以说，无论医学和技术如何发展，常胜是不可能的，零失误也是不可能的。当然，我们要尽量避免错误，减少损伤和并发症，保障病人的生命与安全。

外科三忌讳

谭先杰大夫：零失误不可能，但您说过，外科医生要绝对避免三类大错误……

郎景和院士：没错！开空、遗留异物、病人死在手术台上是外科三忌，强调多少遍都不为过。“开空”（Nothing to find），表明资料不全，决定不慎；遗留异物（Object），是大忌，不可原谅，是最糟糕、最不幸的事情，没有理由犯这样的错误，一次也不行，一辈子都不要；病人死在手术台上（Die onTable），是很难堪、很不幸的，原因很复杂，不完全是术者的事情，应该在术前、术中谨慎处理，充分准备，应急应变，手术还要根据情况适可而止。

外科三境界

谭先杰dai大夫：您把外科医生修炼的三重境界概括为得艺、得气、得道。我记得您最初总结的是得意、得气、得道，您能谈谈为什么如此修改呢？

郎景和院士：最初讲三重境界，我是从得气开始领悟的。气是一个中医名词，很重要，活一口气、生不生气，可以写一本书。得气到底是什么呢？我当时理解就是这个手术做的挺得心应手了，比较自由了，叫得气了。

那它之前的境界叫什么呢？我最初用的是得意。手术做的很不错，挺好，做主治大夫做了10年了，又过了10年，更得意了。后来我想，得意一词太主观，于是改称得艺——艺术的艺、技艺的艺。外科也是手艺，跟学徒学打铁差不多，师傅说打得不错，可以出师了，就是得艺了。

我对三重境界这样注解。得艺是熟练流畅，排遣疑难，独立胜任，为外科入门；得气则是有领有悟，排忧解难，应急应变，可登堂入室；得道则是有精有神，提炼升华，探微发秘，已位居中堂。得艺及得气之初，皆为匠。得气之后，并进而得道，遂成“气候”，则为师、为家。

还有一句话更重要：十年磨一剑，百岁难成仙。百岁者，一辈子也。我做大夫快60年了，也没有成仙。我们可以往这个目标努力，但穷尽一生，也不过在往这个方向行走而已，成仙只是目标。

谭先杰大夫：作为一名”久经沙场“的前辈，您能赠给年轻的外科医生们几句话作为共勉吗？

郎景和院士：当然可以。

第一句话：如履薄冰，如临深渊。我曾经以为这是张孝骞大夫说的，后来发现它来自《诗经·雅·小旻》，但张孝骞教授用得最好，我也借此与大家共勉。