世界心脏联盟和世界肥胖联盟声明
关于肥胖，有三大误解
本报记者 燕声
判断一个人是胖子还是瘦子，我们通常通过肉眼去识别，体型肥胖的当然就是胖子。
判断一个人是否健康，我们一般通过观察来认知，行动自如相对健壮应该就算健康的人。
其实这些认识都是不科学的，甚至在医学上对肥胖也存在一些误解。近日，世界心脏联盟和世界肥胖联盟联合发布声明称，关于肥胖与心血管病死亡风险、代谢正常的肥胖或体重正常的肥胖，或多或少都存在认识误区。
体质指数正常＝不超重/肥胖？
不
一
定
据世界卫生组织估计，全球约19亿成人超重，6.5亿肥胖，每年超过280万人死亡与肥胖有关。肥胖者往往饮食质量差（如吃较多的饱和脂肪、含糖食物和超加工食品，吃新鲜水果和蔬菜较少），以及身体活动减少或久坐，这些因素都独立地增加心血管病风险。世界肥胖联盟将肥胖视为慢性病。基于基因和人群的队列分析显示，肥胖与心血管病死亡、主动脉瓣疾病、心衰、深静脉血栓形成、高血压性心脏病、外周动脉疾病和心房颤动等多种疾病有关。
那么，如何判断一个人是否为肥胖或超重？
体质指数（BMI）是主要诊断指标。研究显示，体质指数30~34.9将缩短约3年的预期寿命，而体质指数≥40将缩短预期寿命约10年。
然而，体质指数不能体现脂肪质量或分布情况，体重正常的人也可能存在腹型肥胖。有些人体重正常，但仍可能存在肌肉质量减少、脂肪占比增加的肌少症。
腰围和腰臀比是脂肪分布和中心性肥胖的更好预测指标，与病态肥胖关系更密切。腰围身高比也有一定的价值。对于体质指数正常者，腰臀比可评估肥胖和相关的心血管病风险。
如果存在超重/肥胖情况，做好相应的管理至关重要。加拿大发布的肥胖管理指南指出，肥胖管理应将测量身高、体重、腰围和体质指数作为常规体检项目。对于体质指数增加（25~34.9）的人，建议定期测量腰围，以识别内脏肥胖和肥胖相关疾病高危者。还建议测量血压、血糖及血脂，以确定心脏代谢风险。如有必要，还建议筛查非酒精性脂肪性肝病。
共识指出，所有肥胖者都能从健康均衡的饮食以及体力活动中获益。减肥和体重维持需要长期减少热量摄入。长期坚持符合个人偏好的健康饮食模式，同时满足营养需求和治疗目标，是管理健康和体重的重要一环。
肥胖者慢性病死亡风险低？
不
存
在
对于超重/肥胖，以往还有一种肥胖悖论的认识。肥胖悖论是指即心衰、心血管病、2型糖尿病患者的死亡风险与肥胖成反比，即较低的体质指数可能与较高的死亡率相关。
一项入选40项冠心病研究的分析显示，超重或轻度肥胖不能预测死亡率，而重度肥胖者心血管死亡率最高。一项包括30个队列近4万名慢性心衰患者的研究也显示，随着体质指数增加，死亡率反而降低。
这一认识存在一定的局限性。因为其中可能存在一些混淆因素，如不健康的饮食和不合理的体育活动让体重较轻的人患病甚至死亡。还可能是有些低体质指数者存在未诊断出的严重疾病，如癌症和明显的炎症状态。
因此，低体重者或体重逐渐减轻者死亡率更高，这可能是反向因果的问题，是由于存在吸烟、慢性病、肺病、癌症等疾病混杂因素，让患者体重减轻。例如，患有严重心衰的患者存在全身的炎症，让体重下降更快，死亡风险高。这种并非有意的体重减轻，表现为肌肉和外周脂肪减少，而非腹部脂肪的减少。因此，不清楚体重减轻的原因，不能用来判断死亡风险的高低。
总之，超重/肥胖严重影响健康，这一点毋庸置疑。中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心周脉耕等利用全球疾病负担研究2016年的中国数据分析发现，26%的糖尿病死亡病例归因于肥胖和超重（体质指数≥25）。而有证据表明，即使在患病人群中，腹部脂肪也可预测风险，有意减肥则可降低中心性肥胖患者的心血管病风险。
存在健康的胖子？
不
可
能
生活中，我们常会看到这么一群人，他们虽然体型肥胖，但行动灵敏，血压、血脂、血糖都正常，也不存在脂肪肝，这种肥胖也被称为代谢健康肥胖，我们通常认为这类人是健康的胖子。真的是这样吗？
代谢健康肥胖是指体质指数>30但无心脏代谢异常。基于大量研究，与瘦人相比，这些人会更快地出现心血管危险因素。英国一项入选38万人的研究发现，这些人发生心衰和呼吸系统疾病的风险增加。与体重正常也无代谢异常的患者相比，全因死亡、动脉粥样硬化性心血管病、心衰和呼吸系统疾病风险增加。
此前，同济医学院公共卫生学院何美安等对近1.8万人进行的研究，也揭开了这种胖的“伪装”：这种肥胖者比正常体重者会有近两倍得糖尿病的风险。何美安指出：“代谢健康肥胖增加得糖尿病风险，与一个人有没有非酒精性脂肪肝没什么关系。这项研究进一步说明，不存在什么代谢健康肥胖，体重超标的人还是应该注意一下减重。”
只要胖，不管是体态均匀的肥胖还是腹部肥胖，也不论胰岛素抵抗存在或不存在，10年内得心血管病的可能性都会大大增加。如研究显示，虽然胰岛素敏感性均正常，但全身胖者比不胖的人，10年内患心血管病和冠心病的可能性也要增加2倍左右；仅肚子胖的人，要比腰不肥的人得心血管病和冠心病的可能性都要增加近1.5倍。越来越多的证据表明，超重和肥胖可直接增加心血管病死亡。
生活方式的改变（如健康饮食、常规有氧运动和抗阻运动）、药物治疗、减肥手术都是控制肥胖的有效方法，但需要根据个人情况科学选用。
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编辑 || 燕声 万涛
值班主任 || 范宏博
