一名晚期肝癌患者，经过PD-1抑制剂联合靶向治疗之后，再次使用了局部放疗和经动脉化疗栓塞（TACE），随访时间达36个月。患者肝脏病灶稳定，总体受益良好，我们来看看患者的总体治疗历程，能给我们什么启示？
组合治疗，多管齐下
一名54岁的男性患者，2019年8月经腹部B超检查发现肝脏多发实性结节，不排除患肝癌的可能，但患者未进行进一步具体的治疗，只是自行使用中草药治疗，但效果并不理想。
2019年5月，患者出现右侧胸痛，经过胸部CT扫描显示胸骨骨质破坏，考虑有骨转移。
2019年7月，患者前往广东医科大学附属医院就诊，发现肝部右前叶有一个4.2厘米✖️2厘米✖️2.9厘米的病灶，肝脏有多个亚病灶。在肝脏右前叶的门静脉上支发现有疑似肿瘤血栓。同时全身骨扫描发现有腰椎转移的可能，甲胎蛋白AFP呈升高趋势。最终肝部活检穿刺证实为肝细胞癌，伴随有多发性骨转移。
综合患者的整体情况，推荐对骨转移病灶进行放射治疗，同步或序贯靶向治疗、免疫治疗。使用抗血管生成靶向药物阿帕替尼联合局部放疗。
2019年12月至2020年1月，阿帕替尼联合放疗期间，患者总体情况良好，未发生严重的不良反应。但是腹部的CT检查显示，肝部病灶变化不明显，同时甲胎蛋白AFP开始升高了。
图1.肝部病灶随着治疗时间的变化情况
经过多学科会诊讨论，患者开始使用PD-1抑制剂替雷利珠单抗，同时每天服用抗血管生成靶向药物阿帕替尼，5个月之后检查显示肝部病灶稳定，但是甲胎蛋白AFP数值再次攀高，达到了60微克/升。
2021年3月，经过9个月的治疗之后，腹部CT显示肝脏部分病灶变大了，甲胎蛋白AFP数值达到了293.1微克/升，确定为病情进展。患者开始改用每天服用8毫克的仑伐替尼联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗。
2021年8月，腹部CT检查显示肝部病灶比之前增大，甲胎蛋白AFP数值达到了1086微克/升。由于仑伐替尼使用的时间很短，因此没有停用仑伐替尼，而是选择了经动脉栓塞化疗TACE，这次治疗起效了，到2021年8月20日，甲胎蛋白AFP已经降低至169微克/升。
图2.患者治疗期间甲胎蛋白AFP的数值变化趋势
如上图所示，患者的甲胎蛋白AFP一直缓慢上升，直到经动脉栓塞化疗TACE后，终于呈现出一个陡然下降的趋势。
截止2021年10月14日的检查表明，肝脏病灶稳定。患者在经过多次耐药和换药的转折之后，获得了一个非常理想的治疗效果。
启示
案例中的患者，存在多发的肿瘤病灶，同时伴随肝外部转移以及多处骨转移，门静脉内的肿瘤还有血栓形成，确诊为晚期肝细胞癌。经过治疗之后，总体生存时间长达三年，体力评分也不错，这是很难得的。
我们回顾患者的治疗历程，患者的甲胎蛋白数值一直处于缓慢上升的状态，最后经动脉栓塞化疗（TACE），终于让甲胎蛋白数值降下来了。肝细胞癌的标准治疗是PD-1抑制剂联合抗血管生成靶向药物，经动脉栓塞化疗是临床上使用多年的肝癌治疗手段，在本案例中，可以看到在关键时间点使用这个治疗方式能起到较佳的助攻作用。
临床试验中，有将PD-1抑制剂、靶向药物、经动脉栓塞化疗这三种治疗措施组合起来的研究，之前癌度也写过相关的治疗案例。从现在的情况来看，在晚期肝细胞癌患者的治疗中，当患者整体体质适合时，采用三种治疗措施组合治疗，或许能达到较好的效果。我们希望能有更多相关的临床研究来予以证实。
