非小细胞肺癌患者经基因检测发现没有驱动基因突变，就没有靶向药物治疗的机会，一般会采用贝伐单抗联合化疗的方式来控制病情。贝伐单抗是对抗血管内皮生长因子（VEGF）的蛋白大分子药物，这种药物的使用会增加动静脉血栓的风险。一旦出现动静脉血栓，会危及到患者的生命。因此对于治疗过程中这种严重的不良反应，一定要引起重视。
治疗引发的严重血栓
一名55岁男子被确诊为肺癌，胸部CT扫描发现右肺有一个肿物，经过超声支气管镜活检证实为肺腺癌。患者接受了手术治疗，术后的病理学分期为IIIA期，基因检测发现EGFR、ROS1、ALK、KRAS等基因上没有驱动基因突变，没有相应的靶向药物可用，PD-L1表达也是阴性。
由于患者的身体条件欠佳，术后没有进行辅助化疗。术后6个月，患者病情开始出现恶化，胸部增强CT检查发现纵膈淋巴结肿大，左肺中出现了弥漫性结节，左侧胸腔有积液。由于肿瘤病灶的位置特殊，不容易通过穿刺提取肿瘤组织。
患者接受了贝伐单抗联合化疗，化疗用药为培美曲塞和卡铂。每隔3周一个疗程，共计治疗6个周期。治疗期间的影像学检查证实了肿瘤病灶缩小，为部分缓解。患者没有出现对化疗的不适反应，也没有出现骨髓抑制、血压升高、蛋白尿或出血。
后期患者在使用贝伐单抗联合培美曲塞进行维持治疗时，患者出现了恶心和呕吐的症状。头部核磁检查显示有脑梗塞，头部CT血管造影发现右上小脑动脉的局部栓塞，此外患者出现了呼吸困难，血氧饱和度降低，D-二聚体增加了10倍，但是其他血液凝结功能指数在正常的范围内，C反应蛋白和促脂蛋白水平也在正常范围内。胸部增强CT检查表明右肺动脉填充缺陷，随后检查确定为肺栓塞。
图1.胸部CT扫描发现了肺部栓塞
患者之前没有高血压和心脑血管疾病，也没有慢性肾脏疾病的病史，但患者有吸烟史，长达30年。
由于上述不良反应，患者终止使用贝伐单抗，开始使用阿司匹林、氯吡格雷硫酸盐片、阿托伐他汀、低分子肝素来进行抗凝治疗。此外还进行了利尿治疗和胸腔积液的排水，并进行了非侵入性呼吸机疗法。遗憾的是尽管做了上述努力，患者还是因呼吸衰竭在一个月之后去世。
图2.头部磁共振成像和计算机断层扫描血管造影
启示和讨论
这是一个很让人遗憾的案例，这个患者还算年轻，却因为罕见的治疗相关不良反应而危及生命安全。
贝伐单抗联合化疗是肺癌最为常用的治疗手段和措施，不少患者从中受益。虽然在临床治疗中贝伐单抗引发动静脉血栓的概率不高，但一旦发生，就会危及患者的生命安全，所以应该警惕这种不良反应。
目前，已知有多种抗血管生成药物与动静脉血栓发生有关，但是具体的发生机理还不太清楚。有研究表明，预防性使用抗血小板和抗凝药物可以有效降低患者血栓的发生率。
肺癌患者出现脑梗塞的概率较高，出现脑梗塞会表现为D-二聚体水平升高，大脑各动脉供血区出现多发性脑梗死，一般通过头部增强核磁检查会检测到早期的脑梗塞症状。如果肺癌患者先前有心脑血管疾病，在做治疗前应与主治医生沟通，尽量提前采取一些措施，防患于未然。
如果一开始不选择贝伐单抗联合化疗，患者有没有其他选择呢？有时候即使PD-L1表达是阴性，也还是有可能通过PD-1抑制剂联合化疗来进行病情控制。另外患者进行基因检测时，检测的基因数量比较少，像MET、RET等基因都没检查，有可能存在漏检驱动基因的可能性。
