作者：刘爱华 唐玉凤
单位：中国中医科学院西苑医院
患者男性，96岁，临床以慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染收住院。4月9日血常规检测结果：WBC 4.33×109/L、RBC 2.88×1012/L、HGB 98g/L、PLT 193×109/L，白细胞分类正常（图1）。
这种只有中度贫血、没有其它仪器报警的血常规结果，还会有什么问题呢？接下来介绍一下我们的做法和经验。
就这个病例的检测结果来说，只有贫血，其它项目结果均在参考区间内。
如果只看到这一点，还是不够的。我们还注意到这次的检测结果与前4次历史结果相比，除了PLT由3天前的327×109/L降为193×109/L外，还有MCV、MCH、MCHC这三项参数由前4次的减低变为正常，RDW-SD和RDW-CV两项参数的值逐渐降低。
此时我们想到的是询问临床医生近3天有没有补充铁剂？亦或输血？怀着种种疑问，电话联系主管医生，得知患者近几天并没有进行相关治疗。
此时脑海中想到的是抽错人了吗？于是建议护士核实患者晨起采血情况。因患者年龄过高，经与该患者的护工证实，患者当天早晨并未采血。接下来通过与护士协商，把患者早晨的医嘱申请，包括血常规五分类、凝血检测、急查生化均重新采集后立即送检。
半小时后，再次送检的血常规结果除了依然是中度贫血外，MCV、MCH、MCHC明显降低，而WBC、PLT、NEU%、 NEU#明显升高，与前4次历史结果完全相符（图2）。凝血检测和急查生化结果也与该患者的历史检测结果吻合。
通过调查得知，原来是夜间值班护士没有核查患者身份，错把这位96岁患者的医嘱条码给了相邻床位的87岁患者，并进行了采血。到此真相大白，原来是标本张冠李戴了。
可见审核血常规报告需抱着一种“警惕、挑刺”的态度，才能发现问题。从标本外观、仪器检测数据、报警信息、白细胞散点图、红细胞和血小板的直方图，再到年龄、性别、临床诊断、历史结果比对，都是我们需要浏览和关注的。
要做好血常规报告的审核工作，不仅需要掌握检验专业包括血液学检验基础和血细胞形态的知识和技能外，还需要了解相关的临床知识。
案例启示
血常规检测参数中，RBC、WBC、HGB、HCT、PLT及白细胞分类结果无疑是重要的，在这些参数中，WBC及白细胞分类相对变异最大，PLT相对于白细胞来说变异小，但常常受到抗凝药、抗血小板药、化疗药、溶栓治疗等的影响，在一定范围内浮动。而RBC、HGB、HCT是非常稳定的参数，除了急性出血、急性溶血、缺铁贫或巨幼贫治疗期间外，红细胞参数在短期内变异较小。
由RBC、HGB、HCT计算所得的三项参数MCV、MCH、MCHC称为红细胞平均指数。红细胞平均指数从不同侧面反映红细胞病理变化，主要用于贫血的形态学分类，也可提示贫血的可能原因。
依据MCV的大小可将红细胞分为正细胞、大细胞和小细胞；依据MCH可将贫血分为正色素、高色素和低色素。在大多数贫血中，MCH与MCV相关，通常情况下，小细胞贫血与低色素相关，正细胞与正色素相关，极少出现MCH增高而MCV正常的情况。因此无论是在生理或病理情况下，短时间内MCV波动不会超过3%，相关的MCH、MCHC也不会变化很大。
而MCHC反映红细胞群体中的平均血红蛋白浓度，国际血液学复检规则41条中的第13条建议：MCHC≥参考范围上限20g/L时，要求复检，目的是检查标本是否有脂血、溶血、RBC冷凝集及仪器进样过程出现气泡或分血阀分配错误导致的红细胞或血红蛋白测定错误，同时需涂片镜检是否有球形红细胞存在。因此，MCHC不仅是一个判断贫血及判断贫血类型的参数，还是监控检测结果是否被干扰的指标。
我们在审核血常规报告时，利用RBC、HGB、HCT及MCV、MCH、MCHC的相互关系，能够发现脂血、溶血、红细胞冷凝集、仪器进样或分血阀故障对检测结果的干扰，还能够通过这些相对稳定参数与历史结果比对，发现标本张冠李戴、同侧抽血等错误。
本例是一位贫血患者，让我们对此次结果产生质疑的原因是MCV、MCH、MCHC、RDW-CV与历史结果变化较大，而且通过与临床医生核实，患者并没有进行相关治疗、病情变化等各种可能引起红细胞参数升高或减低的因素来解释这一现象，因此考虑有可能是抽错人所致。重新采血证实了我们的判断。
可见，审核血常规报告不仅要看WBC、RBC、HGB、HCT、PLT及白细胞分类这些检测参数，同时还要看MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD、PCT、PDW、MPV、P-LCR等计算参数的历史变化，从中发现检测结果的干扰因素或病理成分，给临床提供准确可靠的检测结果。
从这件事中，我们需要吸取的经验和教训有3点：
1.采血人员“三查七对”是必须严格贯彻执行的，护理人员要定期培训、考核、日常监督外，检验人员要从实验室认可的角度与临床医生、护理人员做好培训和沟通工作，杜绝此类问题再次发生。
2.检验人员在审核报告时，除了需要仔细认真外，技术上需要掌握血常规检测的干扰因素、血常规参数之间的相互关系、常见疾病的血常规参数特点。大家都知道，红细胞的寿命比白细胞和血小板的寿命长很多，因此审核血常规报告时，如果与历史结果相比，HGB、RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC、RDW-CV、RDW-SD这些参数变化不能用治疗或病情解释，就要考虑张冠李戴？同侧抽血？乳糜血？红细胞冷凝集？的可能，通过相应方法进一步证实，给临床提供准确可靠的检测结果。
3.因为血常规比其它检测项目出报告快，在审核血常规结果时，如果发现了抽错人或其他影响检测结果的干扰因素，可尽快查询该患者同一时间的其它检测项目，避免其它检测结果错误发出，这也是血常规审核工作的延续。
综上所述，在审核血常规报告时，我们要重视红细胞参数的变化，抽丝剥茧，查找问题真相。纠正检测结果的干扰，杜绝抽错人，给患者一份真实可靠的检测结果。
来源：西苑检验
编辑：yeah 审校：小冉
