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聚焦CAR-T制备、临床应用问题
嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，简称CAR-T细胞疗法，是一种把人体T细胞体外经过基因改造，表达针对特定癌细胞进行攻击的嵌合抗原受体，回输体内后实现个性化抗肿瘤的疗法，目前主要用于治疗复发性血液肿瘤，实体瘤的CAR-T细胞疗法仍然在临床探索中。
CAR-T细胞疗法研究现状
CAR-T细胞疗法有两类，自体CAR-T来源于患者自体的T细胞，同种异体CAR-T来源于健康供体T细胞。以2017年Kymriah（Tisagenlecleucel）和Yescarta（axicabtagene ciloleucel）两种靶向CD-19的自体CAR-T细胞疗法在美国获批为开端，CAR-T进入快车道发展。
根据2021年的文献统计，全球正在研发中的CAR-T疗法有1164种。80%的CAR-T研发处于临床前和临床I期状态（见图一），开发中的自体CAR-T数量是同种异体CAR-T的两倍，不过进入II期临床的同种异体CAR-T在逐渐增多[1]。
血液肿瘤CAR-T的靶点主要是CD19、BCMA和CD22，实体瘤CAR-T的靶点除了HER2、EGFR等常见突变，也专注于某些癌症特异性的高表达靶点，如肝癌的磷脂酰肌醇蛋白多-2和磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（GPC2/GPC3）等（见图二）。
图一
图二
CAR-T全球研发现状（可滑动查看）
目前CAR-T的研究趋势主要聚焦在两方面：
一方面开发新技术，推出自体CAR-T的快速制备平台；
另一方面利用锌指核酸酶（ZFN）、转录激活因子样效应核酸酶（TALEN）和CRISPR/Cas9等基因编辑技术，敲除供体细胞中的TCRαβ表达，改善人类白细胞抗原（HLA）介导的同种异体CAR-T移植物抗宿主病（GVHD）等副作用，推出同等疗效，价格更经济，供应时间更快捷，质控更稳定的同种异体CAR-T。
从长远讲，CAR-T研究的第三个焦点是实体瘤，抢得实体瘤CAR-T先机者，可得CAR-T产业大半壁江山。
CAR-T的全球研发是中美两强占统治地位，美国研发数占全球总量的38%，中国研发数占全球总量的34%，但是近年中国的研发增长逐年小幅领先于美国。两者的区别是美国主要由制药业承担大多数的研发工作，大学和医院处于辅助地位，而中国的研发是制药业和大学及医院对半开。
CAR-T细胞疗法
面临的问题
需要数据证明CAR-T的长期疗效和安全性。自体CAR-T制备贵而慢，对病人的细胞质量有依赖性。同种异体CAR-T易发生GVHD，易复发。无论自体还是同种异体，获批都是在三线以至末线疗法，急待数据支持升线。CAR-T获批病种局限于部分血液病，需技术革新扩展适应症。
本文根据2022年第27届欧洲血液学年会EHA的报告，谈谈业界在解决CAR-T细胞疗法面临问题上的努力和成绩[2]。
2022 EHA 高亮：CAR-T的长期疗效和安全性
ELIANA 临床试验数据
2022 EHA上更新的ELIANA和ZUMA-3临床试验数据证明了CD19靶向的CAR-T在急性淋巴细胞白血病（ALL）患者中的持久疗效和长期可控的安全性。
Rives等公布ELIANA临床试验最终数据分析结果（摘要号S112），对64位使用Kymriah治疗的复发性/难治性急性B淋巴细胞白血病（R/R B-ALL）患者，进行了超过5年的随访。患者在接受Kymriah前进行了中位为3线（1-8）的重度治疗，61%的患者有过干细胞移植（SCT）。
患者ORR为82%（95%CI，72%-90%），在完全缓解或不完全血液学恢复的完全缓解（CR/CRi）的患者中，5年无复发生存期（RFS）为49%（95%CI，34%-62%），随访时间46.8个月仍未达到中位RFS（n=15），数据令人印象深刻。
在长期随访期间，患者没有报告新的不良事件（AE）。缓解1年以上的患者中，发生的3级以上AE主要为感染（20%）和全血细胞减少（6%）。10位（14%）缓解期患者出现持续超过1年的全血细胞减少。
ZUMA-3临床试验数据
美国食品药品监督管理局（FDA）已批准CAR-T细胞疗法Tecartus（brexucabtagene autoleucel，曾用名KTE-X19）用于治疗复发/难治性套细胞淋巴瘤（R/R MCL）成人患者。目前Tecartus用于治疗R/R B-ALL成人患者正在I/II期ZUMA-3研究中进行评估。
Shah等在2022EHA上更新了Tecartus的ZUMA-3临床试验数据（摘要号P356），在中位随访时间26.8个月（20.7-32.6）后，接受过1或≥2线治疗的患者的总体CR/CRi率（95%CI）为90%（55%-100%）和67%（51%-80%）。在接受过1或≥2线治疗的患者中，缓解的中位（95%CI）持续时间（DOR）为4.7个月[1.8-不可估计（NE）]和14.6个月（9.4-NE），中位总生存期（OS）分别为NR（未达到）（2.1-NE）和25.4个月（14.2-NE）。
既往接受过1线或≥2线治疗的患者，发生≥3级细胞因子释放综合征（CRS）为10%和27%。发生≥3级神经系统AE分别为30%和24%。
这两项研究证明了Kymriah和Tecartus在R/R B-ALL患者的持久疗效和长期安全性，为适应症扩展和今后的CAR-T临床开发提供了数据支持。
2022 EHA高亮：CAR-T有望升级为NHL二线治疗
既往为了探索CAR-T是否能作为非霍奇金淋巴瘤NHL的二线治疗方案，发起了ZUMA-7，TRANSFORM和BELINDA三个临床试验来比对验证CAR-T和二线标准疗法的差异。ZUMA-7和TRANSFORM的积极结果，BELINDA的无差异结果提示我们，将来对于有适应症的患者才能选择CAR-T作为NHL二线治疗。
Locke等在2022EHA上更新了Tecartus的ZUMA-7临床试验数据（摘要号P1198），对于复发/难治性大B细胞淋巴瘤（R/R LBCL）在所有亚组分析中，Tecartus均优于二线标准疗法。对于治疗前肿瘤负荷高或低的患者，Tecartus组的无事件生存率EFS均优于二线标准疗法（HR，0.29和0.49；P
对于治疗前肿瘤负荷高的患者，和组织缺氧相关乳酸脱氢酶较高的患者，Tecartus比二线标准疗法更具优势，根据既往ZUMA-7的数据分析，Tecartus有望获批用于之前未进行桥接化疗R/R LBCL患者的二线治疗。
自体CAR-T的快速制备平台：
不可忽视的中国力量
尽管CAR-T由自体CAR-T细胞疗法研究起步，并率先取得了临床突破，但自体CAR-T细胞疗法有两个主要短板，首先是制备过程复杂漫长，一般需2-4周的体外制备扩增才能回输给患者，在需要的时候不能做到“召之即来、来之能战”。其次是自体T细胞的质量和数量，受限于多线放化疗治疗后患者虚弱的免疫系统，无法做到100%的制备成功。
自体CAR-T的研发者在竞争中要取得对同种异体CAR-T的优势，首先要尽量缩短制备时间的改进平台，其次要有提高制备成功率的独门绝学，以抢得先机。
中国FasTCAR平台产品：治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（R/R MM）
上海亘喜生物，拥有自体CAR-T快速制备平台FasTCAR，能将自体生产时间从行业标准的2到6周，显著缩短到次日生产完毕[3]。几乎将自体CAR-T细胞和同种异体CAR-T（预制，冷冻保存）的可用时间拉到同一个时间点上，在保证细胞质量的前提下，又具有无GVHD的优势，非常具有竞争性。
GC012F是亘喜FasTCAR快速制备平台制造的BCMA和CD19双靶向CAR-T，选择双靶以克服治疗中存在的抗原逃逸和复发等问题，GC012F制造时间显著缩短为22-36小时，临床用于治疗R/R MM患者。
在2022 EHA上，亘喜的自体CAR-T GC012F继ASCO和2021EHA的报告后，又新增了9位患者数据（摘要号S186）。从2019年10月到2021年11月，28名经过蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物和CD38抗体等多线治疗（中位数为5，范围2-9）的R/R MM患者（年龄27-76岁）参加了单臂、开放标签、多中心临床试验。其中89.3%的患者（25/28）按照mSMART危险分层为高危（HR-mSMART）。
GC012F分为3个剂量组单次输注给药：1x105/kg（DL1组，n=2）、2x105/kg（DL2组，n=10）和3x105/kg（DL3组，n=16）。到2022年1月26日，对28位患者进行了中位随访6.3个月（1.8-29.9）的随访评估。DL1组中的客观缓解率（ORR）为100%（2/2），DL2组ORR为80%（8/10），DL3组ORR为93.8%（15/16），除有1位无法接受评估，其余27位患者微小残留病变MRD均为100%阴性。
GC012F的治疗相关AE也在可控范围，大多数患者细胞因子释放综合征（CRS）为低级别，０级3例（10.7%），1-2级23例（82.1%），3级2例（7.1%），未观察到4/5级CRS，也未观察到免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），中位CRS的持续时间为3天（1-8天）。截止到6月8号EHA大会前，患者的中位缓解持续时间（mDOR）为15.7个月（95%CI:7.6-33.1），DOR仍在继续观察中。
根据目前的数据，多剂量GC012F治疗R/R MM患者后监测MRD阴性率高，安全性良好，副作用可控，验证了FasTCAR平台的先进性、有效性和可靠性，也为GC012F走向R/R MM的一线治疗打下基础。
中国FasTCAR平台产品：治疗复发/难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤（R/RB-NHL）
在体外NOG小鼠荷瘤模型中，GC012F可以抑制B细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤的生长。在2022 EHA上，亘喜生物把R/R B-NHL作为GC012F的潜在适应症，首次展示由研究者申请发起GC012F治疗R/R B-NHL的I期临床试验数据（摘要号P1218）。
截至2022年2月22日数据显示，3位中位年龄为52岁（31-60）的IV期复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（R/R DLBCL）患者，之前接受过中位数为2线（2-3）的治疗方案并快速进展，各自接受了一次GC012F输注，剂量分别为3.7×104CART/kg和2-3×105CAR-T/kg。
给药后1个月随访，3位患者都获得CR，CR率100%。GC012F在三种不同剂量下显示了初步安全性和耐受性。2名患者发生1级CRS，输注剂量3×105CAR-T/kg的患者发生3级CRS，3位患者都没有ICNS。
GC012F治疗R/R B-NHL的初步结果比较乐观，仍需要通过更多I期试验病例来推荐II期剂量。
诺华T-Charge平台产品：治疗R/R DLBCL
T-Charge是诺华的下一代CAR-T快速制备平台，T-Charge平台可以在2天内完成CAR-T细胞的制备，然后输注进患者体内进行T细胞扩增。T-Charge平台主要产品有靶向CD19的自体CAR-T产品YTB323，用于治疗R/R DLBCL。靶向BCMA的自体CAR-T产品PHE885，用于治疗R/R MM[4]。
诺华在2021ASH上公布了I期临床试验的初步数据。接受第2组DL2剂量YTB323治疗的15例DLBCL患者，第3个月CR率达到了73%。接受最高剂量PHE885治疗的11例R/R MM患者，ORR达到100%。
在2022 EHA上，诺华更新了YTB323（摘要号S212）数据，R/R DLBCL患者接受YTB323单次给药，第1组DL1剂量为2.5×106，第2组DL2为12.5×106，第3组DL3为25×106，第4组DL4为40×106个CAR-T细胞。
DL1组治疗的患者，中位随访时间为20个月，ORR和CR率均为75%。DL2组治疗的患者，中位随访时间为7个月，ORR和CR率分别为81%和75%。
在进行YTB323安全性评估的20名患者中，每人都经历了至少1起治疗相关AE。80%的患者至少1个AE级别≥3。DL1组1例患者（25%）出现1级CRS。DL2组5例患者（31%）出现CRS，包括4例（25%）1-2级CRS，1例（6%）4级CRS。5例患者（25%）出现1级神经系统不良事件（NE）。最终有5例患者在输注30天后死亡。
诺华T-Charge平台产品：治疗R/R MM
PHE885的更新中（摘要号P1446），患者的剂量分组为2.5×106（n=4），5×106（n=12），10×106（n=5），和14.3×106（n=1）个CAR-T细胞输注。有15例患者（2.5×1064例，5×10610例，14.3×1061例）进行了安全性和有效性评估。患者的ORR为93%，CR率为33%，非常好的部分缓解（VGPR）率为20%，部分缓解（PR）率为40%。
3例患者出现剂量限制性毒性（DLTs），包括1例无症状3级转氨酶升高（n=1，14.3×106），1例无症状≥3级的胰酶升高（n=1，5×106）和1例4级中性粒细胞减少症（n=1，2.5×106）。最常见的3级以上AE包括中性粒细胞减少症（n=15，100%）、贫血（n=13，87%）和血小板减少（n=11，73%）。所有患者均出现CRS，2例出现≥3级CRS。4例患者（27%）出现2级神经系统毒性。
同时PHE885（摘要号PB1983）也公布II期临床试验入组招募的基本情况。
比对2022EHA上两个自体快速制备平台，直观上FasTCAR的产品安全性略优于T-Charge，目前为止FasTCAR产品的AE的比例小，3级以上严重AE少，无患者死亡。但目前的样本数不足，我们仍需要后续数据观察疗效和安全性。
同种异体CAR-T：群雄并起
同种异体CAR-T能不能压倒自体，成为游戏规则的改变者，要看疗效和安全性，要看基因编辑的技术好不好，把GVHD的影响降到接近于无。同种异体CAR-T生产的兴起，也会促进白细胞采集等上下游行业的兴隆。
中国TruUCAR平台产品：治疗R/R B-ALL
GC502是亘喜生物同种异体CAR-T制备平台TruUCAR利用CRISPR/Cas9基因编辑技术制备的CD19/CD7双靶CAR-T产品。Li等在2022EHA上更新了GC502治疗R/R B-ALL患者I期临床试验的早期结果，以评估GC502安全性和初步疗效（摘要号P370）。在4位可评估反应的患者中，有3位患者达到了CR/CRi；1名EM患者在治疗1个月后获得PR，在第39天接受了异体移植。
AE方面，3级发热性中性粒细胞减少症（4/4）、4级血小板减少症（1/4）和3级贫血（3/4）。所有AE用标准方案处理后解决。非血液学的AE表现为3级及以上γ-GT增加（3/4），3级及以下AST增加（2/4）和3级及以下ALT增加（3/4）。2名患者出现3级CRS，持续时间分别为7天和10天。2名患者出现2级CRS使用配方B，疗程分别为9天和15天。
美国CRISPR Therapeutics产品：治疗复发/难治性 T 细胞淋巴瘤（R/R TCL）
美国基因编辑公司CRISPR Therapeutics的同种异体CAR-T细胞疗法CTX130，靶向癌细胞上的CD70，CRISPR Therapeutics利用CRISPR/Cas9基因编辑技术，对来源于健康供体的T细胞进行3次基因编辑，目前用于R/R TCL患者的临床试验。
Iyer等I期临床试验研究中（摘要号S262），评估了CTX130在17名R/R TCL患者中的安全性和有效性。在两个最高剂量水平下，7名患者的ORR为71%，包括2位CR（29%）。在外周TCL（PTCL）和皮肤TCL（CTCL）的患者中都观察到了反应。接受CTX130治疗的7位患者没有发生GVHD，没有3级或更高级别的CRS或免疫效应细胞相关的神经毒性综合征。
早期结果表明CTX130是安全有效的，可为R/R TCL患者提供具有临床获益。
美国Caribou Biosciences产品：治疗R/R B-NHL
Caribou Biosciences的CB-010，是一种具有PD-1敲除、同种异体靶向CD19的CAR-T细胞疗法，在2022EHA上Nastoupil等首次公布了CB-010的ANTLER I期临床试验的疗效数据（摘要号P1455）。
共治疗6位R/R B-NHL患者（DLBCL：2，PMBCL：1，FL：2，MCL：1），5位可评估的患者ORR为100%，4位CR。中位随访4.5个月（0.6-8.6），3位患者继续缓解，其中1位已超过8个月，但另1位在6个月后复发。
治疗相关的AE方面，1位患者同时出现1级CRS和3级ICNS。6位患者中有3位在前28天内出现3级或4级AE：中性粒细胞减少症（50%），血小板减少症（33%）、贫血（16.7%）和低丙种球蛋白血症（16.7%）。
CB-010做了一些技术性尝试，敲除了TRAC基因和PD-1基因，通过去除T细胞受体以避免移植物抗宿主病，并限制T细胞衰竭来增加长期疗效，避免治疗后复发。目前的初步数据证明了CB-010在R/R B-NHL患者中有望获得安全性和有效性，后续效果有待观察。
其它：
限于篇幅，其它部分较有前景的新进展或新产品，如CARTITUDE-1/CARTITUDE-2临床试验，欧洲新CAR-T ARI0002h的疗效，UCART19的进展，我国CS1（SLAMF7）-BCMA双靶点CAR-T等，就不一一介绍。
结语：
CAR-T细胞疗法的研究将持续在有效性、安全性、便捷性和扩展性等发展方向发力。尽可能提高治疗反应率以至治愈率。有效控制治疗相关AE的发生。改进自体CAR-T细胞疗法制备周期时长，提高制备成功率。将CAR-T细胞疗法继续开疆扩土，从血液肿瘤向实体瘤治疗扩展。
参考文献：
[1]Upadhaya S，et al.The clinical pipeline for cancer cell therapies.Nat Rev Drug Discov.2021 Jul;20（7）:503-504.doi:10.1038/d41573-021-00100-z.PMID:34088999.[2]https://journals.lww.com/hemasphere/Documents/EHA2022%20Congress%20Abstract%20Book.pdf
[3]https://cn.gracellbio.com/fastcar/
[4]https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-announces-t-chargetm-next-generation-car-t-platform-first-human-data-ash-2021
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